– This literature review highlights where breakdowns in learning from incidents occur.
– The BTA method was applied as an analysis framework to distil collected literature.
– The analysis identified key issues confronting LFI and offered controls strategies.
– For LFI to occur, simultaneous interplay of several factors is required.
– A systematic well defined learning process must be instituted to identify lessons.
– The lessons identified must be disseminated broadly and embedded deeply.
– A just culture is a prerequisite to stimulate double-loop learning.
– It is recommended that the findings of the review be texted through field studies.

For effective and efficient learning to occur from safety incidents, certain factors and conditions related to the organisation, the actors or agents of learning, the learning process and the incidents themselves must be considered. Learning from incidents is not automatic and requires conscious and systematic steps to ensure it happens. Retaining the lessons learnt in the organisational memory to ensure continuous usage during the lifetime of the organisation is critical because personnel and learning agents change. To understand where breakdowns in learning from incidents are occurring, a bowtie analysis was used to organise the literature on failure to learn from safety incidents in a way that informs researchers and practitioners of priority areas. Additionally, the analysis aimed to test the validity of the bowtie method to filter failure to learn literature to identify key areas that could maximise learning. Using the bowtie analysis method led to the grouping of the issues identified in the literature on learning from safety incidents into three themes, namely, threats to failure to learn, consequences of failure to learn, and controls for overcoming failure to learn. This approach allows a summary representation of how and why failure to learn continues to occur together with potential practical strategies on how to overcome failure.

نمونه ترجمه مقاله:

1. مقدمه

در تمامی دنیا حوادث ایمنی با عواقب و نتایج گسترده به رخ دادن خود ادامه می­دهند، برخلاف سرمایه‌گذاری‌هایی که موسسات جهت مدیریت ایمنی انجام می­دهند((Drupsteen and Guldenmund, 2014; Drupsteen and Wybo, 2015. رخ دادن­های تکراری یک حادثه مشابه  نشان­دهنده شکست در یادگیری از حوادث گذشته می باشد. یادگیری از حوادث گذشته(LFI)  به معنای توانایی یک حرفه در کسب تجربه های مفید و فهمیدن حوادث گذشته و نیز انتقال آنها به صورت عملی و رفتاری به گونه ای است که مانع از رخ دادن اتفاقات در آینده گردد، و این شامل پیشرفت­های کلی در زمینه ایمنی می­باشد (Jacobsson et al., 2011). شکست در یادگیری از حوادث، اشاره به عدم توانایی در دریافت نگهداری و استفاده از درس­های درستی دارد که از حوادث گذشته می توان گرفت تا از رخ دادن مجدد اتفاقات مشابه در آینده جلوگیری کرد. عدم یادگیری نشان دهنده یک یا دو چیز است. هر دوی این درس­ها از حوادث گذشته گرفته نشده و یا درس های گرفته شده در طول زمان به خوبی اجرا، بررسی و یادگیری نشده اند.

مقالات بسیاری در زمینه عدم یادگیری از حوادث ایمنی نوشته شده اند. تحقیقات اخیر در این زمینه توسط مهندسان سیستم های شناختی(Rasmussen and Vicente (1989), Woods and Cook (2002) Hollnagel et al. (2007)) و دیگران انجام شده است. کارهای پیشرو نیز توسط محققان معتبر موسساتی مانندRochlin et al.(1998) ) انجام شده است. علاوه بر این Donald Schön and Chris Argyris مفهوم یادگیری تک حلقه ای و دو حلقه ای را توسعه داده و توضیحاتی در زمینه اینکه چگونه این موارد به صورت مدل­های مختلف یادگیری سازمانی ترجمه می‌شوند، ارائه دادند ((Argyris and Schön, 1978)). Trevor Kletz همچنین بر روی زمینه ایمنی فرایند بسیار تاثیرگذار بود ، به‌خصوص با تأکیدش بر روی نیاز به انجام آنالیز دلایل ریشه­ای به منظور شناسایی درس­های کلیدی که ممکن است نادیده گرفته شوند ((Kletz, 2001. تمامی محققان به یک نتیجه رسیده اند که برای اینکه موسسات به سطوح بالایی از ایمنی دست پیدا کنند نیاز است تا توانایی خود را در زمینه یادگیری از حوادث و اتفاقات افزایش دهند.

همچنین مرور موضوع یادگیری از حوادث توسط(Drupsteen and Guldenmund (2014), Le Coze (2013), Lindberg et al. (2010) and Lukic et al. (2010).) با هدف های مختلف، و با تاکید بر کار انجام شد. این مرورها به همراه کارهای دیگر مربوط به پیشرفت موضوعات LFI در حال توسعه می­باشند. درحالی­که یک مرور سیستماتیک که تهدیدهای یادگیری یا چرایی شکست موسسات در یادگیری، نتایج یادگیری و چگونگی اجتناب از شکست در یادگیری از حوادث گذشته را داشته باشد، هنوز به مرحله تکمیل نرسیده است. یک مرور سیستماتیک جهت توسعه بیشتر فهم ما از موضوع LFI  و نیز کمک به موسسات در شناسایی تصمیمات بحرانی، که نیاز دارند جهت بیشینه کردن یادگیری از حوادث و اطمینان از اینکه حافظه موسسه حوادث را نگاه داشته و استفاده می‌کند، مورد نیاز است. بنابراین نیاز است تا دلایل و شرایطی که مربوط به شکست در یادگیری از حوادث می باشد شناخته و فهمیده شوند. تنها زمانی این شرایط و دلایل به صورت سیستماتیک تعیین می‌شوند که راه‌حل‌های پایدار نه تنها برای غلبه بر شکست، بلکه از همه مهمتر برای بیشینه کردن یادگیری از شکست ارائه شود. آنالیزBowtie  یکی از روشهای ممکن به منظور ارائه چنین آنالیز سیستماتیکی از شکست در یادگیری به منظور تشخیص دلایل ، عواقب و راه حل ها می­باشد.